Reporting to the Senior Manager, Fraud Waste and Abuse (FWA), the successful candidate will be responsible for leading the FWA investigations team. comprised of on-site and remote employees. The FWA Pharmacy Investigations Manager will ensure that client commitments and required service standards are met through the daily supervision, coaching, and feedback to all team members. The Manager provides leadership in the following areas: Teamwork, Operational excellence, Performance Management, Customer Service and Innovation. This role directly contributes to building a higher performance culture within the team and the organization.
ESSENTIAL FUNCTIONS:
Provide day to day direction and leadership to the FWA team through effective communication of objectives and results
Provide coaching, training and oversight of the department to ensure high quality service that will meet both internal and external needs
Recommend and help to prioritize potential provider audits based upon risk analysis of billed claims
Review audit reports for quality, accuracy, and proper audit application
Support FWA team in responding to provider inquires, legal inquires and escalations
Continuously review and provide recommendations regarding claims verification risk criteria to ensure Express Scripts Canada is proactively identifying known industry risks for customers
Works with data analysts to analyze claims data and drug trends to forecast areas of program risk
Collaborate with leadership to review FWA program to maximize program potential
Deliver evidence-based research to support discussions and decisions
Provide guidance and oversight to FWA specialists
Review provider claims reports to identify abnormal or inconsistent claims submissions
Participate as required in peer reviews with external clients and provide support to FWA specialists
Consult with internal and external stakeholders regarding FWA activities
Support FWA team in customer facing meetings
Recommend incremental and continuous ideas that will increase ability to prevent and manage risk that will bring the most value to customers
Support communication protocols with providers to achieve response and resolution of FWA related issues
Maintain and revise as necessary department standards and procedures, in keeping with provincial provider regulations and practices.
Support the FWA team in their development - create and maintain a high functioning team while recommending career advancement opportunities
Resolve employee issues and disputes using effective conflict resolution strategies, including direct communication between the parties involved so they can come to a mutually acceptable resolution
Other duties and special projects as assigned
QUALIFICATIONS:
Valid pharmacist licensure to practice pharmacy in Canada required
5+ years of experience in a hospital or community pharmacy setting
Experience in group benefits including pharmacy benefits an asset
Governance, regulatory and/or audit experience preferred
Knowledge of provincial and federal pharmacy regulations and legislative requirements
Bilingualism (French/English) is a strong asset
Prior managerial experience an asset
Ability to people manage and develop talent
Demonstrated interpersonal skills to facilitate change management
Team player and ability to work cross-functionally with other departments
Excellent time and resource management skills
Proven ability to manage competing priorities in a fast-based environment
Strong focus on quality and accuracy
Strong focus on customer service and presentation skills
Detail-oriented with proven high-level oral and written communication skills
Demonstrates and applies integrity in all aspects of work
Knowledge of Microsoft Office software (Word, Excel and PowerPoint)
SOMMAIRE DU POSTE
Relevant du gestionnaire principal, Service de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus, le candidat sélectionné dirigera l’équipe de vérification qui comprend des employés travaillant au bureau ou à distance. Le gestionnaire de l’équipe de vérification en pharmacie doit s’assurer que les normes de service et les engagements envers les clients sont respectés au moyen d’une supervision quotidienne, de mentorat et de rétroactions aux membres de son équipe. Le gestionnaire assure le leadership sur les plans du travail d’équipe, de l’excellence opérationnelle, de la gestion du rendement, du service à la clientèle et de l’innovation. Son rôle consistera à promouvoir une culture fondée sur le rendement au sein de l’équipe et de l’entreprise.
RESPONSABILITÉS PRINCIPALES
Diriger l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus et lui communiquer efficacement les objectifs et les résultats à atteindre.
Fournir du mentorat et de la formation aux employés du service et s’assurer de la qualité des services offerts. Veiller à ce que les services tiennent compte tant des besoins à l’interne que des besoins des clients à l’externe.
Recommander les vérifications et les prioriser en fonction d’une analyse des risques et des demandes de règlement qui ont été payées.
Examiner les rapports de vérification afin d’en assurer la qualité et l’exactitude et de confirmer que le processus de vérification a bien été suivi.
Offrir son appui à l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus dans le cadre des réponses aux fournisseurs, des questions d’ordre juridique et des recours hiérarchiques.
Réviser les critères de risque associés à la vérification des demandes de règlement et faire des recommandations afin de s’assurer qu’Express Scripts Canada demeure proactive sur le plan des risques connus pour les clients au sein de son secteur d’activité.
Collaborer avec les analystes de données afin d’examiner les données sur les demandes de règlement et les tendances en matière de médicaments et de prévoir les risques pour le programme de vérification.
Collaborer avec la direction pour revoir le programme de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus et en maximiser le potentiel.
Effectuer des recherches fondées sur des données probantes pour appuyer les discussions et les décisions.
Offrir une orientation et une supervision aux spécialistes de la vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus.
Réviser les rapports sur les demandes de règlement afin de déceler les demandes qui présentent des anomalies ou des incohérences.
Participer à des révisions par les pairs, au besoin, avec les clients à l’externe.
Discuter des activités de l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus avec les intervenants à l’interne et à l’externe.
Offrir son appui à l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus au cours de rencontres avec les clients.
Proposer des idées novatrices qui permettront d’améliorer la capacité de prévenir les risques et de les gérer à long terme afin d’offrir des services à valeur ajoutée aux clients.
Offrir son appui dans le cadre des protocoles de communication avec les fournisseurs afin de résoudre les problèmes liés aux vérifications.
Réviser, au besoin, les normes et les méthodes afin de respecter la réglementation provinciale et les pratiques des fournisseurs.
Appuyer le développement professionnel de l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus. S’assurer que l’équipe fonctionne très bien tout en recommandant des occasions d’avancement professionnel lorsqu’elles se présentent.
Régler les problèmes et les conflits entre les employés au moyen de stratégies de résolution efficaces, notamment la communication directe entre les parties afin qu’elles parviennent à une solution acceptable pour tous.
Effectuer d’autres tâches sur demande et participer aux projets spéciaux.
COMPÉTENCES RECHERCHÉES
Être titulaire d’un permis d’exercice de la pharmacie valide au Canada.
Posséder un minimum de cinq années d’expérience en pharmacie dans le milieu hospitalier ou communautaire.
Avoir de l’expérience dans le domaine de l’assurance collective ou en matière de gestion de l’assurance médicaments constitue un atout.
Posséder de l’expérience en matière de gouvernance, de réglementation ou de vérification.
Connaître les règlements provinciaux ou fédéraux ainsi que les exigences des lois sur la pharmacie.
Avoir de l’expérience préalable en gestion constitue un atout.
Être bilingue (français et anglais) constitue un atout majeur.
Être en mesure de gérer le personnel et de développer les talents.
Présenter d’excellentes habiletés interpersonnelles pour améliorer la gestion du changement.
Avoir l’esprit d’équipe et être en mesure de travailler en collaboration avec les employés des autres services.
Présenter d’excellentes habiletés de gestion du temps et des ressources.
Être en mesure de gérer plusieurs tâches prioritaires simultanées dans un environnement où le rythme est rapide.
Mettre l’accent sur la qualité et l’exactitude.
Mettre l’accent sur le service à la clientèle et les présentations aux clients.
Être minutieux et posséder d’excellentes habiletés de communication à l’oral comme à l’écrit.
Faire preuve d’intégrité dans tous les aspects de son travail.
Connaître les logiciels de la suite Microsoft Office (Word, Excel et PowerPoint).
NOTE: Internal candidates should apply before May 8, 2023.
Express Scripts Canada is a Cigna company
Express Scripts Canada is a subsidiary of Express Scripts, a Cigna company. Cigna Corporation (NYSE: CI) is a global health service company dedicated to improving the health, wellbeing and peace of mind of those we serve. Cigna offers an integrated suite of health services through Cigna, Express Scripts, and our affiliates including medical, dental, behavioural health, pharmacy, vision, supplemental benefits, and other related products.
About Express Scripts Canada
Express Scripts Canada is a leading health benefits manager and has been recognized as one of the most innovative. Our clients include Canada's leading insurers, third party administrators and governments. We work with these clients to develop industry-leading solutions to deliver superior healthcare in a cost-controlled environment. We provide Active Pharmacy™ services to more than 7 million Canadian patients and adjudicate more than 100 million pharmacy, dental, and extended health claims annually. Through our proprietary consumer intelligence, clinical expertise, and patients-first approach, we promote better health decisions for plan members, while managing and reducing drug benefit costs for plan sponsors.
It will be a condition of employment that the successful candidate obtains an Enhanced Reliability Clearance from the Federal Government. The candidate will be required to provide supporting documentation to receive clearance if required.
We offer a competitive salary and benefits package, along with a positive work environment built on solid corporate values, integrity, mutual respect, collaboration, passion, service and alignment.
We are an equal opportunity employer that promotes a diverse, inclusive and accessible workplace. By embracing diversity, we build a more effective organization that empowers our employees to be the best that they can be.
We are committed to creating a working environment that is barrier-free and we are prepared to provide accommodation for people with disabilities.
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